Publié par : alfournet | 16 octobre 2010

PROTOCOLE NATIONAL DE DIAGNOSTIC ET DE SOINS

GUIDE – AFFECTION DE LONGUE DUREE
SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPHIQUE
PROTOCOLE NATIONAL DE DIAGNOSTIC ET DE SOINS
POUR UNE MALADIE RARE
Janvier 2007
Ce document est téléchargeable sur
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Haute Autorité de santé
Service communication
2 avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
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Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en janvier 2007.
© Haute Autorité de santé – 2007
Sclérose latérale amyotrophique
HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels
Janvier 2007
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Sommaire
Synthèse pour le médecin traitant………………………………………………………. 2
I – Protocole national de diagnostic et de soins……………………………… 3
1. Introduction………………………………………………………………………………. 3
2. Diagnostic et bilan initial …………………………………………………………… 4
3. Prise en charge thérapeutique…………………………………………………… 6
4. Suivi …………………………………………………………………………………………. 14
Annexe 1. Références ………………………………………………………………………… 16
Annexe 2. Liste des participants à l’élaboration du PNDS……………………. 17
Annexe 3. Liste des 17 centres SLA……………………………………………………. 18
II – Liste des actes et prestations………………………………………………………… 20
1. Avertissement…………………………………………………………………………… 20
2. Liste des actes et prestations……………………………………………………. 21
Le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) pour la Sclérose
latérale amyotrophique a été élaboré par les centres de référence labellisés
avec le soutien méthodologique de la Haute Autorité de Santé (HAS), en
application des dispositions du Plan national maladies rares 2005–2008.
Dans le cadre de sa mission relative aux affections de longue durée,
la HAS valide le PNDS. Ce dernier ainsi que la liste des actes et prestations
(LAP) qui en découle sont révisés tous les 3 ans.
Dans l’intervalle, la LAP est actualisée au minimum une fois par an et
disponible sur le site internet de la HAS (www.has-sante.fr).
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Synthèse pour le médecin traitant
1) Évoquer un diagnostic précocement sur des signes d’appel parfois
trompeurs : fasciculations, crampes, perte de poids, fatigue anormale,
dysphonie, troubles de la déglutition.
2) Le diagnostic de SLA, souvent fait de façon progressive, est
essentiellement clinique et doit être validé par
l’électroneuromyographie.
3) L’annonce du diagnostic doit faire partie intégrante du processus de
prise en charge globale.
4) Le riluzole, traitement de fond, doit être instauré dès la suspicion et
l’annonce du diagnostic.
5) La prise en charge est multidisciplinaire et continue, au mieux
coordonnée par un centre SLA en articulation avec un réseau de santé
dédié ou le médecin traitant, nécessitant des bilans réguliers tous les
trois mois.
6) Les points clés de la surveillance sont les troubles moteurs,
nutritionnels et respiratoires.
7) Les symptômes doivent être reconnus, évalués et traités régulièrement.
8) La rééducation (kinésithérapie et orthophonie) est indispensable. Elle
ne vise pas à la récupération mais à l’adaptation des fonctions perdues.
9) Le patient et sa famille doivent pouvoir avoir accès, de l’annonce de la
maladie à la fin de vie, à un suivi psychologique parallèlement à la
relation médicale telle qu’elle a été établie.
10) La suppléance des fonctions vitales nécessite une démarche collégiale
qui doit être anticipée en concertation avec le patient et sa famille. Des
directives anticipées de soins doivent être établies ou au moins
discutées sans attendre les derniers moments. De même pour la
désignation d’une personne de confiance.
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I – Protocole national de diagnostic et de
soins
1. Introduction
1.1 Objectifs
L’objectif de ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) est
d’expliciter, pour les professionnels de santé, la prise en charge optimale et
le parcours de soins d’un malade admis en ALD au titre de l’ALD 9 : sclérose
latérale amyotrophique (SLA).
Destiné à servir de socle commun de référence aux médecins traitants et
médecins conseils, un tel PNDS a vocation à constituer un outil opérationnel
sans pour autant figer une norme.
En effet, le PNDS ne peut envisager tous les cas spécifiques, toutes les comorbidités,
toutes les particularités thérapeutiques, protocoles de soins
hospitaliers, etc. Il ne peut pas revendiquer l’exhaustivité des conduites de
prise en charge possibles ni se substituer à la responsabilité individuelle du
médecin à l’égard de son patient. Il reflète cependant la structure essentielle
de prise en charge d’un patient atteint de SLA, celle-ci étant réalisée au
mieux à partir d’un des 17 centres SLA répartis sur l’ensemble du territoire
(cf. liste en annexe 3).
1.2 Épidémiologie
Appartenant au groupe des maladies rares, la SLA affecte aujourd’hui entre
4 500 et 6 000 patients en France, avec une incidence annuelle probable de
4 à 6 pour 100 000 habitants. Il s’agit d’une maladie neuro-dégénérative
grave avec une évolution progressive létale, qui atteint les motoneurones
centraux et périphériques du système nerveux par un mécanisme encore
mal élucidé. La médiane de survie est actuellement de 48 mois avec des
extrêmes entre 6 mois et 15 ans.
Les études épidémiologiques indiquent que la SLA résulte probablement de
l’interaction d’une susceptibilité génétique et de facteurs environnementaux.
Débutant en moyenne à l’âge de 55 ans (20-80 ans) avec une
prépondérance masculine (sexe ratio de 2/1), elle constitue une cause
importante de handicap sévère acquis non traumatique. L’incapacité et le
handicap entraînent une dépendance rapide et majeure.
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Au cours de la dernière décennie, d’importants progrès ont été réalisés dans
les domaines de la prise en charge avec la création d’un maillage de
17 centres SLA et l’émergence de réseaux de santé dédiés.
1.3 Méthode de travail
 L’élaboration de ce PNDS résulte d’un travail conjoint des deux centres
de référence labellisés et de la Haute Autorité de santé (HAS), avec la
participation de l’ensemble des centres SLA (cf. liste des centres en
annexe 3).
 Ce PNDS s’appuie essentiellement sur la conférence de consensus de
novembre 2005 de la Société française de neurologie et de
l’Association des neurologues libéraux de langue française, ainsi que
sur les recommandations de la coordination des centres SLA de
septembre 2005 et 2006.
 Une actualisation sera effectuée en fonction de la validation de
données nouvelles.
2. Diagnostic et bilan initial
2.1 Objectifs principaux
 Rechercher les arguments cliniques, paracliniques et évolutifs
permettant d’établir le diagnostic.
 Éliminer une autre affection susceptible d’expliquer les signes
observés.
 Évaluer la gravité initiale et ses principaux facteurs pronostics
(nutritionnel et respiratoire), et rechercher de façon systématisée la
présence des complications fréquentes ou habituelles pouvant être
silencieuses.
 Annoncer le diagnostic, choisir une prise en charge adaptée et
accompagner le patient et son entourage.
2.2 Professionnels impliqués
 La détection d’une SLA chez un patient est du domaine du médecin
généraliste et du neurologue, l’évaluation étant très habituellement
réalisée en milieu neurologique avec le concours d’autres spécialistes
(notamment MPR, ORL, pneumologue, rhumatologue).
 La SLA constitue un prototype d’affection chronique nécessitant une
prise en charge multidisciplinaire coordonnée entre différents
intervenants, au mieux à partir d’un centre SLA. Dans ce cadre, la prise
en charge est globale, en articulation avec des structures spécialisées
voire en lien direct avec un réseau de santé dédié.
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2.3 Diagnostic
 En l’absence de marqueur diagnostique spécifique, c’est un faisceau
d’arguments cliniques, paracliniques et évolutifs qui permet d’aboutir au
diagnostic.
 Arguments cliniques
 Le diagnostic de SLA doit être évoqué devant la combinaison d’une
atteinte du neurone moteur central (NMC) et du neurone moteur
périphérique (NMP) associée à une diffusion progressive des
symptômes.
 Le diagnostic de l’atteinte du NMC est essentiellement clinique :
vivacité des réflexes ostéotendineux dans un territoire déficitaire et
amyotrophique.
 Le diagnostic clinique de l’atteinte du NMP repose sur les éléments
suivants : déficit moteur avec amyotrophie et fasciculations, s’étendant
de façon progressive, mais respectant l’oculomotricité, la sensibilité
objective et les sphincters.
 Arguments paracliniques
 Électroneuromyographie (ENMG)
 Examen de référence à réaliser selon un protocole standardisé, par
un neurologue garant d’une corrélation pertinente avec la clinique.
 Il montre des signes de dénervation sur des muscles d’innervation
bulbaires, cervicaux, thoraciques et lombaires, mais n’objective ni bloc
de conduction motrice sur les racines ou les troncs nerveux ni trouble
de la jonction neuromusculaire.
 Autres examens
 Hémogramme, VS, CRP et examen du liquide céphalo-rachidien
(cellules, protéinorachie, bilan inflammatoire) : absence de syndrome
inflammatoire.
 IRM cérébrale et médullaire : absence de compression des racines
nerveuses motrices ou de la moelle.
 Potentiels évoqués moteurs magnétiques
 Ils aident au diagnostic clinique et différentiel (cf.infra).
 Diagnostic différentiel
 En fonction de la présentation de la maladie, d’autres maladies à
expression motrice doivent être éliminées, notamment myosite à
inclusion, myasthénie, neuropathie motrice à blocs de conduction,
syringomyélie cervicale.
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2.4 Étude génétique
 L’étude génétique en biologie moléculaire n’est proposée qu’en
présence d’une forme familiale (au moins deux cas familiaux quel que
soit le degré de parenté) ou en cas d’un phénotype atypique.
2.5 Annonce du diagnostic
 L’annonce du diagnostic de SLA et de ses étapes évolutives peut être
responsable de traumatismes psychologiques majeurs, dont la prise en
compte fait partie intégrante de la prise en charge globale pouvant
justifier l’intervention d’un psychologue clinicien.
 Au-delà de la transmission d’informations médicales, l’entretien
d’annonce réclame une écoute active et un accompagnement tenant
compte des caractéristiques personnelles, socio-professionnelles et
environnementales du patient.
 Elle doit être organisée par un centre spécialisé, en concertation
préalable avec le médecin traitant, lorsque suffisamment d’éléments de
présomption ont été rassemblés. La présence du médecin traitant lors
de cet entretien facilite son intervention ultérieure ; à défaut, l’envoi
systématique d’un compte-rendu précisant l’information délivrée
apparaît essentiel.
3. Prise en charge thérapeutique
3.1 Objectifs généraux
 Proposer un traitement de fond et traiter les symptômes existants.
 Instaurer une rééducation pour éviter les complications liées à
l’immobilité.
 Maintenir l’autonomie et compenser les incapacités, en adaptant au
mieux la vie quotidienne.
 Suppléer les fonctions vitales notamment nutritionnelles et respiratoires.
 Soutenir, accompagner et offrir une éducation thérapeutique au patient
et à son entourage.
3.2 Professionnels impliqués
 La prescription initiale du traitement de fond par le riluzole, médicament
d’exception, doit obligatoiremnt être initialisée par un neurologue.
 En coordination avec les autres intervenants, le médecin traitant assure
le suivi, le dépistage et le traitement des affections intercurrentes.
 La prise en charge est multidisciplinaire, faisant intervenir le neurologue
et les médecins spécialistes appropriés (notamment pneumologue,
gastro-entérologue, ORL, MPR), les professionnels paramédicaux
(kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, diététicien,
psychomotricien) et d’autres professionnels du secteur médico-social
selon les besoins.
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 Pour la prise en charge psychologique à visée de soutien, non
systématisée, dès le départ et tout au long du cheminement, il est
recommandé de faire appel à un psychologue clinicien spécifiquement
formé.
 Les infirmiers interviennent pour la réalisation des soins selon la
prescription médicale, ainsi que dans la relation d’aide,
d’accompagnement et d’éducation thérapeutique du patient et de son
entourage, en fonction des organisations locales.
 La SLA constitue un prototype d’affection chronique grave nécessitant
une prise en charge multidisciplinaire bien coordonnée entre les
différents intervenants. D’où l’intérêt d’une prise en charge globale, au
mieux coordonnée par un centre SLA en articulation avec des
structures spécialisées et si possible en coordination avec un réseau
dédié ou le médecin traitant.
3.3 Éducation thérapeutique et adaptation du mode
de vie
 Divers professionnels de santé (médecins, infirmier, kinésithérapeute,
ergothérapeute, orthophoniste, diététicien, psychologue clinicien)
interviennent dans l’éducation thérapeutique, avec le concours de
l’assistante sociale pour ce qui relève de son champ de compétence.
 Cette éducation thérapeutique doit s’assurer de l’implication active du
patient. Elle commence dès l’annonce du diagnostic et tient compte de
l’état psychologique, du chemin de vie et de l’environnement du patient.
 Elle va ensuite se poursuivre tout au long du parcours du patient, à
l’égard duquel accompagnement et soutien psychologique jouent un
rôle essentiel dans la qualité de la prise en charge.
 L’information porte sur les traitements disponibles ou potentiels, les
effets indésirables éventuels des traitements, la planification des bilans
de routine ou de dépistage de complications éventuelles. Elle comprend
aussi les modalités d’accès aux ressources disponibles pour la prise en
charge et l’orientation vers les organismes (dont les associations)
pouvant aider le malade et son entourage à faire valoir leurs droits.
 Elle s’accompagne d’un apprentissage de la gestion de la fatigue, du
stress et de la vie au quotidien, de l’autorééducation et de l’entretien
musculaire, ainsi que de conseils et d’une information sur les gestes et
les techniques à réaliser et à éviter.
 L’éducation thérapeutique comporte un apprentissage des gestes
techniques liés à la suppléance ventilatoire et nutritionnelle, pour les
patients qui en ont besoin et leurs aidants
 Les patients peuvent utilement bénéficier de l’aide, de
l’accompagnement et du soutien proposés par une association de
patients agréée, spécifique ou non de la SLA.
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3.4 Traitements pharmacologiques (1)
 Traitement de fond
 Le riluzole :
 seul médicament actif disposant d’une AMM ;
 recommandé dès le diagnostic suspecté.
 Traitements à visée symptomatique
 Douleurs :
 crampes :
– ce sont les douleurs les plus fréquentes et les plus spécifiques, aux
stades initiaux et intermédiaires,
– les dérivés de la quinine disposent d’une AMM comme traitement
d’appoint des crampes musculaires essentielles ;
 douleurs secondaires à des rétractions musculo-tendineuses ou aux
points de pression liée à l’immobilité :
– elles relèvent de soins spécifiques de kinésithérapie et
d’ergothérapie par la mobilisation et la recherche des différentes
installations et aides techniques,
– les molécules prescrites ne sont pas spécifiques, elles s’appuient
sur les bonnes pratiques de la prise en charge de la douleur
chronique, incluant le maniement ajusté des opiacés même en cas
d’insuffisance respiratoire ;
 algies rebelles : AMM pour tiapride et morphiniques (douleurs
intenses résistantes aux antalgiques de niveau plus faible) ;
 douleurs neuropathiques : AMM pour imipramine ;
 douleurs neuropathiques périphériques : AMM pour amitriptyline,
gabapentine et prégabaline ;
 douleurs liées à la spasticité : antispastiques (cf. infra) et techniques
d’inhibition ;
 douleurs rachidiennes : traitements symptomatiques éventuels des
troubles posturaux, intérêt de la kinésithérapie et de la rééducation.
 Troubles de l’humeur :
 troubles anxio-dépressifs : une psychothérapie ou des séances de
relaxation doivent pouvoir être proposées selon les cas, en
association avec un traitement antidépresseur si besoin ;
(1) Pour des raisons de simplicité, les guides médecins citent généralement les classes
thérapeutiques sans détailler l’ensemble des médicaments indiqués dans la maladie
concernée. Cependant, chaque médicament n’est concerné que dans le cadre précis de
son autorisation de mise sur le marché (AMM). Si pour des raisons explicites tel n’est pas
le cas, et plus généralement pour toute prescription d’un produit hors AMM, qui s’effectue
sous la seule et entière responsabilité du prescripteur, celui-ci doit en informer
spécifiquement le patient.
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 labilité émotionnelle : tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine.
 Troubles du sommeil :
 rechercher des troubles respiratoires ou anxio-dépressifs ;
 traitement : antihistaminiques sédatifs, éviter les benzodiazépines.
 Spasticité :
 baclofène, dantrolène, gabapentine (hors AMM, effet délétère
possible sur la capacité vitale).
 Troubles salivaires :
 stase : tricycliques, scopolamine, toxine botulique A (risque de
diffusion pouvant provoquer ou majorer des troubles de la
déglutition) : hors AMM pour ces trois produits. Une radiothérapie
parotidienne peut éventuellement être proposée ;
 modification de la consistance salivaire : bêtabloquants (hors AMM) ;
 xérostomie nocturne associée à une stase diurne : salive artificielle,
pilocarpine (hors AMM), en association à l’humidification et aux soins
de bouche citronnés.
 Infections :
 médicaments anti-infectieux : antibiotiques, antimycosiques, pour la
prévention et le traitement des complications infectieuses, notamment
respiratoires, digestives et cutanées.
 Troubles génito-sphinctériens :
 troubles vésico-sphinctériens, rares : anticholinergiques oraux,
chlorure de trospium, flavoxate, oxybutynine éventuellement
imipraminiques (AMM pour énurésie nocturne de l’enfant, hors AMM
dans la SLA) ; dyssynergie vésico-sphinctérienne : alphabloquants
(hors AMM) ;
 troubles ano-rectaux et constipation : bénéfice des mesures hygiénodiététiques,
sinon traitements usuels (laxatifs, microlavements).
 Troubles nutritionnels :
 aliments diététiques hyperprotidiques et hypercaloriques (boissons,
crèmes desserts, céréales, plats mixés, etc.) dès l’apparition d’une
perte de poids ;
 eau gélifiée et épaississants dès l’apparition de troubles de la
déglutition ;
 un état dentaire satisfaisant doit être maintenu grâce à des soins
dentaires adaptés si besoin.
 Traitements contre-indiqués
 Certaines molécules pourraient avoir un effet aggravant sur l’évolution
de la maladie.
 Leur prescription est déconseillée ou à réévaluer chez les patients
atteints de SLA : anabolisants, statines, corticoïdes au long cours,
anticholinestérasiques.
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3.5 Rééducation, réadaptation, dispositifs médicaux
et autres éléments de compensation de déficience
 Kinésithérapie
 La kinésithérapie doit être systématiquement prescrite dès le diagnostic
de SLA établi, le plus précocement possible en raison de son rôle
préventif, afin d’essayer d’anticiper les problèmes tels que notamment
rétractions, limitations articulaires et attitudes :
 objectifs individuels précis adaptés selon les résultats de l’évaluation
clinique ;
 prise en charge possible à domicile, en cabinet libéral ou en centre
spécialisé ;
 prise en charge globale et à visée fonctionnelle, ne recherchant en
aucun cas un gain de force musculaire.
 La kinésithérapie comporte de façon schématique cinq volets
principaux, isolés ou associés chez un même patient en fonction de leur
importance et de l’évolution de la maladie :
 prise en charge des membres et du rachis ;
 entretien orthopédique ;
 entretien de la fonction respiratoire ;
 prise en charge des troubles de la déglutition ;
 réadaptation fonctionnelle (autonomie).
 L’entretien des amplitudes articulaires justifie une mobilisation passive
qui doit rester infradouloureuse.
 L’entretien musculaire repose sur des principes validés :
 pas de mécanothérapie, travail en charge ou en excentrique, pauses
fréquentes de récupération ;
 pas d’indication à l’électrostimulation excito-motrice.
 Rééducation et kinésithérapie respiratoires : indiquées dans la
prévention et le traitement de l’encombrement bronchique, dans les
surinfections broncho-pulmonaires et les troubles respiratoires
restrictifs.
 Orthophonie
 Rééducation orthophonique dès l’apparition des troubles de la
déglutition ou de la phonation.
 L’objectif est de maintenir une communication, quel qu’en soit son
mode, ainsi que la déglutition le plus longtemps possible.
 Le bilan initial, répété trimestriellement en cas d’atteinte bulbaire,
comporte un testing neuro-musculaire des muscles de la phonation et
de la déglutition, avec évaluation objective et perceptive des troubles de
la parole et de la déglutition.
 La rééducation comporte une mobilisation musculaire passive et active
des muscles de la sphère oro-faciale et des exercices de coordination
pneumo-phonique. Lorsque la communication orale n’est plus possible,
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l’orthophoniste aide le patient à définir le mode de communication le
plus approprié : écriture, tableaux de désignation, logiciels de
communication avec synthèse vocale.
 Ergothérapie
 Ergothérapie indispensable :
 dès qu’une gêne fonctionnelle apparaît ;
 dès qu’il existe un retentissement sur l’autonomie quotidienne (toilette,
habillage, alimentation mais aussi écriture, utilisation d’un clavier
d’ordinateur, etc.) ;
 pour les essais de matériels et d’aides techniques ;
 pour aider les équipes de proximité à mettre en place des matériels :
aide au choix et formation à l’utilisation ;
 en prévision des difficultés d’accessibilité du logement et de
l’environnement, importance des visites à domicile.
 Dispositifs médicaux et autres éléments de compensation de
déficiences
 Atteinte motrice :
 la place de l’appareillage se discute de plus en plus tôt : orthèses de
repos et de fonction ;
 dès les troubles de déambulation, ou autre incapacité, selon besoin :
aides techniques et adaptations diverses (cannes, béquilles,
déambulateur, fauteuil de douche, couverts adaptés, etc.) ;
 la prescription d’un fauteuil roulant ne doit pas être limitée aux
patients ne marchant plus, mais effectuée comme une aide à la
gestion de la fatigue et au maintien d’une insertion sociale ou
professionnelle ;
 dès qu’il existe une incapacité fonctionnelle, ou si une aide humaine,
technique ou des soins infirmiers sont nécessaires, ou en cas de
forme évoluée : lève-personne, matériel d’aide aux transferts, lit
médicalisé ;
 selon les besoins et l’état orthopédique, le transit, le métabolisme
calcique, l’état psychologique : appareil modulaire de verticalisation ;
 pour améliorer le confort et prévenir les escarres : coussins d’aide à la
prévention des escarres, coussins de positionnement, matelas d’aide
à la prévention des escarres ;
 selon les besoins, en fonction de l’incapacité : adaptation du véhicule.
 Troubles de la communication :
 aides à la communication par tableau de désignation ou logiciels
informatiques permettant une communication alternative (synthèse
vocale) ;
 accès à la domotique à partir de capteurs divers (par exemple
contacteur réagissant aux mouvements de la paupière supérieure).
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 Patients gastrostomisés :
 sonde de gastrostomie, pansements et matériel adaptatif.
 Troubles respiratoires :
 aides instrumentales au désencombrement : cough assist,
percussionnaire (selon forfait 7 de la LPP) ;
 ventilation mécanique : traitement substitutif de l’insuffisance
respiratoire (forfaits 4, 5 et 6 de la LPP) ;
 oxygénothérapie : traitement palliatif de l’insuffisance respiratoire
(forfaits 1, 2 ou 3 de la LPP) ;
 pour les patients trachéotomisés (forfaits 4 et 8 de la LPP) : canule de
trachéotomie, ventilateur, aspirateur de mucosités et sonde
d’aspiration, pansements, petit matériel. Les aspirateurs de mucosités
peuvent également être prescrits à des patients non trachéotomisés
mais avec une hypersalivation gênante malgré les traitements
médicamenteux.
 Autres :
 en fonction des besoins : petit matériel (matériel de perfusion,
d’aspiration, chambre d’inhalation, nébuliseur, matériel d’aspiration
buccale et sonde, pansements et équipement nécessaire à
l’hygiène) ;
 dans les douleurs chroniques rebelles aux traitements
pharmacologiques, en l’absence de troubles de la sensibilité :
neurostimulateur électrique transcutané (TENS) : électrothérapie
antalgique par boîtier géré par le patient ;
 sonde urinaire, dispositifs de type Peniflow et poches à urine, sonde à
demeure exceptionnellement dans les formes évoluées.
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3.6 Suppléance des fonctions vitales
 Démarche décisionnelle collégiale
 Compte tenu du caractère inéluctable de l’évolution de la maladie, une
démarche collégiale décisionnelle doit être anticipée en concertation
avec le patient et sa famille.
 Nutrition entérale
 Nécessité d’une évaluation nutritionnelle et diététique trimestrielle.
 La nutrition entérale est assurée par une gastrostomie.
 Elle est proposée lorsque les difficultés alimentaires ne sont plus
compensées par les mesures diététiques.
 Elle prévient les effets de la dénutrition, améliore le confort du patient,
et pourrait allonger la survie.
 Assistance respiratoire
 L’assistance respiratoire est réalisée à domicile, soit de façon non
invasive au masque (VNI), soit à l’aide d’une trachéotomie.
 Elle est proposée en présence de symptômes d’hypoventilation
alvéolaire.
 Ses bénéfices en termes de confort de vie, de sommeil et sur la survie
sont démontrés, mais elle n’empêche pas l’évolution de la maladie.
 L’augmentation progressive de la dépendance à l’assistance
respiratoire doit être connue du malade et de l’entourage.
 Insuffisance respiratoire aiguë
 En cas d’insuffisance respiratoire aiguë, l’intubation sera réalisée ou
non, selon l’acceptation ou le refus préalablement décidé par le patient
(directives anticipées) en fonction des préconisations médicales, de ses
souhaits, de son histoire personnelle et familiale, et du contexte
clinique.
 Soins palliatifs
 La présentation de l’équipe de soins palliatifs doit être faite de manière
précoce en respectant le cheminement du malade, et de son
entourage, dans le soin et en lui permettant de bénéficier d’un
accompagnement jusqu’à une éventuelle demande d’aide de fin de vie.
Des directives anticipées de soins doivent être établies ou au moins
discutées sans attendre les derniers moments. De même pour la
désignation d’une personne de confiance.
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4. Suivi
4.1 Objectifs principaux
 Apprécier l’évolution, rechercher les complications.
 Surveiller et adapter le traitement et les modalités de prise en charge.
 Anticiper l’évolution du handicap et la décompensation des fonctions
vitales.
 Répondre aux interrogations du patient et de son entourage,
accompagner, soutenir et offrir une éducation thérapeutique.
 Permettre au patient de vivre aussi normalement que possible, en
évitant l’isolement social et professionnel.
4.2 Professionnels impliqués
 Suivi essentiellement clinique, conjointement assuré par le médecin
traitant et le neurologue, au mieux coordonnée par un centre SLA en
articulation avec des structures spécialisées, et si possible en
coordination avec un réseau de santé dédié.
 La prise en charge est multidisciplinaire, faisant intervenir les médecins
spécialistes appropriés (notamment pneumologue, gastro-entérologue,
MPR, ORL), des professionnels paramédicaux (infirmier,
kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, diététicien,
psychomotricien), des professionnels des relations humaines
(psychologue clinicien) et d’autres professionnels du secteur médicosocial
(notamment assistante sociale) selon les besoins.
4.3 Suivi clinique
 À la suite du bilan initial, le suivi trimestriel comprend les points
suivants:
 entretien : situation familiale, professionnelle, sociale, lieu de vie, etc. ;
 évaluation des incapacités : ALSFRS-R (MIF, Barthel), périmètre de
marche, douleur ;
 évaluation orthopédique, musculaire, fonctionnelle et respiratoire ;
 bilan orthophonique : dysarthrie, déglutition, communication ;
 évaluation psychologique ;
 état nutritionnel : poids, taille, index de masse corporelle (IMC),
enquête alimentaire ;
 évaluation de la fonction ventilatoire : signes de dyssomnie
(céphalées matinales), dyspnée, orthopnée, efficacité de la toux,
encombrement bronchique ;
 évaluations et conseils ergothérapiques : propositions adaptées en
fonction de la demande du patient et de son entourage, et des
besoins fonctionnels.
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4.4 Suivi paraclinique
 Examens biologiques
 Dans les indications suivantes :
 dans le cadre du suivi du traitement par le riluzole ;
 en cas d’événement intercurrent ;
 dans la prévention des complications respiratoires.
 Surveillance de traitement par riluzole, conformément à la fiche de
résumé des caractéristiques du produit (RCP) :
 hémogramme, ALAT, ASAT ;
 mensuels les 3 premiers mois puis trimestriels si pas d’anomalie.
 Surveillance de l’apparition d’une insuffisance respiratoire tous les
3 mois :
 gazométrie ;
 réserve alcaline.
 Autres examens
 Tous les 3 mois : épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
comprenant la capacité vitale, le débit expiratoire de pointe (DEP) à la
toux, la pression inspiratoire maximale (PI max), la pression sniff nasale
(SNIP).
 Tous les 6 mois : oxymétrie nocturne.
 Polysomnographie en cas de suspicion de syndrome d’apnée du
sommeil.
4.5 Hospitalisations
 Transitoire : complication, pose de gastrostomie, mise en place d’une
ventilation non invasive ou invasive, séquence programmée de
rééducation, autres motifs (ajustement thérapeutique…).
 Permanente (formes évoluées) : prise en charge institutionnelle (SSR),
maintien à domicile (HAD, SIAD, autres).
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Annexe 1. Références
1. Coordination des centres SLA. Association pour la recherche sur la
sclérose latérale amyotrophique et autres maladies du
motoneurone. Prise en charge au sein des centres SLA [dossier].
Neurologies 2005;8:Suppl (Cah 1).
2. Coordination des centres SLA. Association pour la recherche sur la
sclérose latérale amyotrophique et autres maladies du
motoneurone. Prise en charge au sein des centres SLA [dossier].
Neurologies 2007;in press.
3. Société française de neurologie, Association des neurologues
libéraux de langue française, Haute Autorité de santé. Prise en
charge des personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique.
Conférence de consensus. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2006.
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Annexe 2. Liste des participants à
l’élaboration du PNDS
Ce travail a été coordonné par le Pr Vincent Meininger, Fédération des
maladies du système nerveux, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, et
le Pr Claude Desnuelle, Pôle neurosciences cliniques, CHU de Nice, en
liaison avec le Dr André Morin, chef de projet dans le service Affections de
longue durée et accords conventionnels.
Il a été réalisé avec les participants des 17 centres SLA regroupés au sein
de la coordination nationale des centres SLA dans les 12 ateliers suivants :
 Annonces éthiques et soins palliatifs, coordination N. Vandenberghe
(Lyon) et N. Le Forestier (Paris)
 Assistantes sociales, coordination C. Furelaud (Limoges)
 Bénévoles, coordination D. Treppoz (ARS Nice) et M. Fradin (ARS
Bordeaux)
 Dossier de soins/évaluation, coordination G. Nicolas (Angers)
 Infirmières, secrétaires et prestataires de services, coordination
V. Hermet (Toulouse) et C. Léonard (Limoges)
 Kinésithérapeutes et ergothérapeutes, coordination V. Tanant (Nice)
 Orthophonistes et diététiciennes, coordination D. Robert (Marseille) et
N. Guy (Clermont-Ferrand)
 Outils de formation et de communication, coordination C. Vial (Lyon)
 Psychologues, coordination S. Roy (Montpellier) et V. Havet (Angers)
 Réseau ville/hôpital, coordination D. Lardillier (Marseille) et M. Dib
(Paris)
 Respiratoire, coordination T. Perez (Lille) et J. Gonzales (Paris)
 Soins de suite et réadaptation, coordination M.-F. Maugourd (Paris)
Le PNDS a aussi été relu par des représentants de la caisse nationale
d’assurance maldie des travailleurs salariés (CNAMTS), de la mutualité
sociale agricole (MSA) et du régime social des indépendants (RSI).
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Annexe 3. Liste des 17 centres SLA
Centres Adresse Téléphone
Alsace CHU Hôpital Civil,
département de neurologie, 1
place de l’Hôpital, BP 426,
67091 Strasbourg Cedex
03 88 11 52 57
Aquitaine Hôpital Haut-Lévêque, 1, ave
Magellan, bâtiment USN,
33604 Pessac Cedex
05 57 65 66 41
Auvergne CHU Gabriel Montpied, 38
rue Montalembert, BP 69,
63003 Clermont-Ferrand
Cedex 1
04 73 75 07 50
Bourgogne CHU de Dijon, 1 bd Jeanne
d’Arc, BP 77908, 21079 Dijon
Cedex
03 80 29 37 53
Centre CHU Hôpital Bretonneau, 2
bd Tonnelé, 37044 Tours
Cedex 01
02 47 47 37 24
Île-de-France Hôpital de la Salpêtrière,
fédération des maladies du
système nerveux, bâtiment
Paul-Castaigne, 47/83 bd de
l’Hôpital, 75651 Paris
Cedex 13
01 42 16 24 75
Languedoc-
Roussillon
CHU Gui-de-Chauliac,
service explorations
neurologiques, 80 ave A.
Fliche, 34295 Montpellier
Cedex 05
04 67 33 74 13
Limousin CHU Dupuytren, 4 place
Winston Churchill,
87031 Limoges Cedex
05 55 05 65 61
Lorraine CHRU Hôpital de Neurologie,
29 ave du Maréchal de Lattre
de Tassigny, 54035 Nancy
Cedex
03 83 85 12 75
Midi-
Pyrénées
CHU Rangueil, 1 ave J.
Poulhès, 31054 Toulouse
Cedex
05 61 32 26 76
Nord CHU Hôpital Roger Salengro,
Neurologie A, 2 ave Oscar
Lambret, 59037 Lille Cedex
03 20 44 66 80
Normandie CHU, ave Côte de Nacre,
Neurologie Vastel, 14033
Caen Cedex 5
02 31 06 46 24
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Pays de Loire CHU Hôtel-Dieu, 4 rue
Larrey, 49033 Angers Cedex
01
02 41 35 35 88
Provence-
Alpes Côte
d’Azur
CHU Hôpital La Timone,
Neurologie, 264 rue Saint-
Pierre, 13385 Marseille
Cedex 05
04 91 38 65 79
Provence-
Alpes-Côte
d’Azur
CHU Hôpital l’Archet 1, 151
route de St-Antoine-de-
Ginestère, BP 3079,
06202 Nice Cedex 3
04 92 03 55 07
Rhône-Alpes HCL Hôpital neurologique
Pierre-Wertheimer, 59 bd
Pinel, 69677 BRON Cedex
04 72 11 90 65
Rhône-Alpes CHU Bellevue, 25 bd
Pasteur, 42055 Saint-Étienne
Cedex 2
04 77 12 78 05
POUR TOUTES INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :
 PNDS disponible sur http://www.has-sante.fr (rubrique ALD)
 Associations de patients :
 Association pour la recherche sur la sclérose latérale amyotrophique
et les maladies du motoneurone (ARS) : Tél. : 01 43 38 99 89
http://www.ars.asso.fr
 Association des paralysés de France (APF) : Tél. écoute handicap
moteur : 0 800 500 597
http://www.apf.asso.fr
 Informations générales : http://www.orphanet.net
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II – Liste des actes et prestations
1. Avertissement
La loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, a créé la
Haute Autorité de santé et a précisé ses missions, notamment dans le
domaine des affections de longue durée (article R.161-71 du Code de la
Sécurité sociale).
En son article 6, elle modifie l’article L.322-3 du Code de la Sécurité sociale,
qui définit les circonstances d’exonération du ticket modérateur pour
l’assuré, et l’article L324-1 du même Code, qui précise les obligations en cas
d’affection de longue durée, notamment celle d’établir un protocole de soins
de façon conjointe entre le médecin traitant et le médecin-conseil de la
Sécurité sociale. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant
légal.
Conformément à ses missions, fixées par le décret no 2004-1139 du
26 octobre 2004, la Haute Autorité de santé formule des recommandations
sur les actes et les prestations nécessités par le traitement des affections
mentionnées à l’article L.324-1, pour lesquelles la participation de l’assuré
peut être limitée ou supprimée, en application du 3o de l’article L.322-3.
Ces recommandations portent le cas échéant sur les conditions dans
lesquelles doivent être réalisés ces actes et prestations, notamment leur
fréquence de réalisation. La liste des actes et prestations qui suit pour les
patients atteints d’une SLA cible ainsi l’ensemble des prestations qui
peuvent apparaître justifiées pour la prise en charge d’un malade en ALD,
lors d’un suivi en centre SLA et en ambulatoire. Elle doit servir de base aux
protocoles de soins pour les patients en ALD, en sachant que certaines
situations particulières de complications faisant l’objet d’hospitalisation
peuvent être à l’origine d’actes et de soins non listés ici.
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2. Liste des actes et prestations
La liste des actes et prestations ci-dessous a été établie à partir du guide
médecin. Elle vise avant tout à aider les praticiens traitants et les médecinsconseils
des caisses d’assurance maladie à compléter dans les meilleures
conditions les nouveaux formulaires de prise en charge en ALD, sur la base
d’un socle commun de référence.
2.1 Actes médicaux et paramédicaux
Professionnels Situations particulières
Médecin généraliste Selon l’état clinique, et pour le suivi et la
surveillance du traitement, en coordination
avec le neurologue et le centre SLA
Neurologue Consultation trimestrielle ou plus rapprochée
selon l’état clinique, pour le suivi et
l’adaptation de la stratégie thérapeutique
Gastro-entérologue Selon besoin, prise en charge des troubles
digestifs et nutritionnels, pose de
gastrostomie
Pneumologue Selon besoin, prise en charge des troubles
respiratoires et stratégie d’assistance
ventilatoire
ORL Pour diagnostic initial et bilan des troubles de
la déglutition et du langage
Psychiatre Selon besoin et souhait du patient
Rhumatologue Pour diagnostic initial et selon besoin
MPR Bilan initial et évaluation au cours du suivi
Urologue Troubles urinaires
Autres spécialistes
cardiologue
hématologue
stomatologiste
radiologue
Selon besoin
Psychologue clinicien
et neuropsychologue
Soutien psychologique selon la demande,
tests neuro-psychologiques en cas de signes
même discrets d’altération cognitive
(prestation dont le remboursement n’est
pas prévu par la législation)
Sclérose latérale amyotrophique
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Kinésithérapeute Selon prescription, dès le début des troubles
moteurs, et bilans réguliers
Ergothérapeute Selon prescription, dès le début des troubles
fonctionnels et fonction du handicap, avec
des évaluations régulières (prestation dont
le remboursement n’est pas prévu par la
législation)
Orthophoniste Selon prescription, dès le début des troubles
de la déglutition ou du langage, bilans
réguliers
Diététicien Selon prescription, règles hygiéno-diététiques
(prestation dont le remboursement n’est
pas prévu par la législation)
Infirmiers Soins selon prescription médicale, et rôle
propre dans la relation d’aide,
l’accompagnement et l’éducation du patient et
de son entourage
L’éducation thérapeutique constitue une dimension de l’activité de
divers professionnels. Elle doit veiller à l’implication du patient et de son
entourage : intelligibilité de sa maladie, maîtrise des gestes techniques et
adaptation du mode de vie.
Ces actions d’éducation requièrent le concours de différents professionnels
de santé, qui peuvent intervenir au moyen d’actes individuels auprès des
patients ou par une éducation de groupe. Ces actions peuvent exister
aujourd’hui, mais avec une organisation insuffisante, et sans que leur prise
en charge ne soit toujours prévue. Une contractualisation globale autour de
l’intervention des professionnels est préférable à une juxtaposition d’actes.
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2.2 Biologie
Examens Situations particulières
Hémogramme, VS,
CRP
Recherche d’un syndrome inflammatoire,
surveillance du traitement
Transaminases
(ALAT, ASAT)
Avant l’instauration et en surveillance du
traitement par riluzole, tous les mois les 3
premiers mois, puis tous les 3 mois si pas
d’anomalie
Autres (bilan
métabolique avec
protides totaux et
albumine,
métabolisme
calcique, fonction
thyroïdienne, bilan
d’auto-immunité,
biologie moléculaire,
sérologies…)
Selon les besoins, lorsque le diagnostic ne
peut être affirmé sur les données cliniques et
l’ENMG
Gaz du sang et
réserve alcaline
Tous les 3 mois pour la surveillance d’une
insuffisance respiratoire
Bilan métabolique
avec protides totaux
et albuminémie
Surveillance de la dénutrition
2.3 Actes techniques
Actes Situations particulières
Électrophysiologie
ENMG Examen de référence pour le diagnostic.
Potentiels évoqués
moteurs
Selon besoin, pour le diagnostic
Actes techniques En milieu hospitalier
Ponction lombaire Selon les besoins, lorsque le diagnostic ne
peut être affirmé sur les données cliniques et
l’ENMG
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Biopsies tissulaires
(muscle, glandes
salivaires…)
Selon les besoins, lorsque le diagnostic ne
peut être affirmé sur les données cliniques et
l’ENMG
Imagerie
IRM cérébrale et
médullaire
Selon les besoins, lorsque le diagnostic ne
peut être affirmé sur les données cliniques et
l’ENMG
Radios pulmonaires,
abdominales
Selon les complications respiratoires ou
digestives
Scanner d’organes En fonction des atteintes et selon les besoins,
lorsque le diagnostic ne peut être affirmé sur
les données cliniques et l’ENMG
Autres examens
ECG Selon les besoins, pour la détection de
complications
Échographie
cardiaque
Selon les besoins, pour la détection de
complications
Vidéofibroscopie,
vidéoradioscopie
Étude des troubles de la déglutition
Impédancemétrie Bilan nutritionnel
Échographie vésicale Évaluation du résidu post-mictionnel
Examen
urodynamique
Selon besoin, si troubles urinaires
EFR Tous les 3 mois si insuffisance respiratoire
Oxymétrie nocturne Systématique puis tous les 6 mois si
insuffisance respiratoire
Polysomnographie Si besoin, en fonction des troubles
respiratoires
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2.4 Traitements pharmacologiques
Pour des raisons de simplicité, les guides médecins citent généralement les
classes thérapeutiques sans détailler l’ensemble des médicaments indiqués
dans la maladie concernée. Cependant, chaque médicament n’est concerné
que dans le cadre précis de son autorisation de mise sur le marché (AMM).
Si pour des raisons explicites tel n’est pas le cas, et plus généralement pour
toute prescription d’un produit hors AMM, qui s’effectue sous la seule et
entière responsabilité du prescripteur, celui-ci doit en informer
spécifiquement le patient.
Traitements
pharmacologiques
(2)
Situations particulières
Traitement de fond
Riluzole Médicament d’exception, prescription
obligatoirement initialisée par le neurologue,
seul médicament actif disposant d’une AMM
Traitements symptomatiques
Douleurs
Dérivés de la quinine Crampes
Les plus fréquemment utilisés
AMM en traitement d’appoint des crampes
musculaires essentielles
Antalgiques non
spécifiques
Morphiniques
Douleurs rachidiennes, rétractions musculotendineuses
et douleurs aux points de
pression
Algies rebelles
Tiapride Algies rebelles
Imipramine Douleurs neuropathiques
Amitriptyline
Gabapentine,
Prégabaline
Douleurs neuropathiques périphériques
Baclofène
Dantrolène
Spasticité
2 Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur doit
s’assurer que les médicaments prescrits appartenant à cette classe disposent d’une
indication validée par une autorisation de mise sur le marché (AMM).
Dans le cas d’une prescription hors AMM, celle-ci doit faire l’objet d’une information
complémentaire spécifique pour le patient.
Sclérose latérale amyotrophique
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Gabapentine Spasticité, hors AMM
Troubles de l’humeur
Antidépresseurs
Tricycliques
Inhibiteurs de
recapture de la
sérotonine
Troubles anxio-dépressifs
Labilité émotionnelle
Labilité émotionnelle, hors AMM
Troubles du sommeil
Antihistaminiques
sédatifs
Troubles salivaires
Tricycliques
Scopolamine
Toxine botulique A
Bêtabloquants
Salive artificielle
Pilocarpine
Stase, hors AMM pour les trois produits
Consistance salivaire anormale
Xérostomie nocturne et stase diurne
(prestation dont le remboursement n’est
pas prévu par la législation)
Idem, hors AMM
Troubles génito-sphinctériens
Anticholinergiques
per os :
chlorure de trospium
flavoxate
oxybutynine
imipraminiques
Alphabloquants
Laxatifs, obturateurs,
autres traitements
usuels
Troubles vésico-sphinctériens
Hors AMM
Hors AMM
Hors AMM
Éventuellement, hors AMM
Dyssynergie vésico-sphinctérienne
Troubles ano-rectaux : constipation,
incontinence
Antibiotiques,
antimycosiques
Prévention et traitement des infections,
notamment respiratoires, digestives et
cutanées
Aliments diététiques
hyperprotidiques et
hypercaloriques
Eau gélifiée et
épaississants
Troubles nutritionnels, dès l’apparition d’une
perte de poids
Troubles de la déglutition
Antalgiques non
spécifiques
Morphiniques
Douleurs rachidiennes, rétractions musculotendineuses
et douleurs aux points de
pression
Algies rebelles
Sclérose latérale amyotrophique
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2.5 Rééducation, réadaptation, dispositifs médicaux,
autres éléments de compensation de déficience
Type de
rééducation et
réadaptation
Situations particulières
Kinésithérapie des
membres et du rachis
Globale à visée fonctionnelle, elle ne doit pas
être limitée aux patients très dépendants, même
si chez eux la phase d’adaptation de
l’environnement et les aides techniques sont
essentielles.
Kinésithérapie
antalgique
Massages (intérêt du TENS, cf. infra)
Kinésithérapie
respiratoire
Prévention et traitement de l’encombrement
bronchique, des surinfections bronchopulmonaires
et des troubles respiratoires
restrictifs
Kinésithérapie
fonctionnelle
Apprentissage de l’autonomie des transferts,
marche, équilibre (assis, debout)
Orthophonie Dès l’apparition de troubles de la déglutition ou
de la phonation
Ergothérapie Dès qu’une gêne fonctionnelle apparaît, dès qu’il
existe un retentissement sur l’autonomie
quotidienne, pour les essais de matériels et
aides techniques ainsi que l’aide à leur mise en
place par les équipes de proximité (prestation
dont le remboursement n’est pas prévu par
la législation)
Dispositifs
médicaux et
éléments de
compensation de
déficience
Situations particulières
Aides techniques et
adaptations diverses
(cannes, béquilles,
déambulateur,
fauteuil de douche,
couverts adaptés,
etc.)
Selon le besoin, dès l’apparition de troubles
problèmes de la déambulation ou d’une autre
incapacité
Fauteuil roulant
(manuel ou
électrique)
Ne doit pas être limité aux patients ne marchant
plus, mais peut aider à la gestion de la fatigue et
au maintien de l’insertion socio-professionnelle
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Lève-personne,
matériel d’aide aux
transferts, lit
médicalisé
Dès qu’il existe une incapacité fonctionnelle
Si aide humaine ou technique ou soins infirmiers
nécessaires, ou forme évoluée
Appareil modulaire de
verticalisation
Selon besoin pour état orthopédique, transit,
métabolisme calcique, état psychologique
Coussins et matelas
d’aide à la prévention
des escarres,
coussins de
positionnement
Amélioration du confort et prévention des
escarres
Adaptation du
véhicule
Selon le besoin, en fonction de l’incapacité
(prestation dont le remboursement n’est pas
prévu par la législation)
Tableaux de
désignation, logiciels
permettant une
communication
alternative (synthèse
vocale) ou un accès à
la domotique à partir
de capteurs divers
(ex. : contacteur
réagissant au
mouvement de la
paupière supérieure)
Troubles de la communication
Aides à la communication (prestation dont le
remboursement n’est pas prévu par la
législation)
Sonde de
gastrostomie,
pansements et
matériel adaptatif
Patients gastrostomisés
Aides instrumentales
au désencombrement
Cough assist, percussionnaire (forfait 7 de la
LPP)
Ventilation mécanique Traitement substitutif de l’insuffisance
respiratoire
(forfaits 4, 5 et 6 de la LPP)
Oxygénothérapie Traitement palliatif de l’insuffisance respiratoire
(forfaits 1, 2 ou 3 de la LPP)
Canule de
trachéotomie,
ventilateur, aspirateur
de mucosités et
sonde d’aspiration,
pansements, petit
matériel
Pour les patients trachéotomisés (forfaits 4 et 8
de la LPP)
Les aspirateurs de mucosités peuvent
également être prescrits chez des patients non
trachéotomisés avec une hypersalivation
gênante malgré les traitements médicamenteux
Sclérose latérale amyotrophique
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Petit matériel
(matériel de
perfusion,
d’aspiration, chambre
d’inhalation,
nébuliseur, matériel
d’aspiration buccale
et sonde, pansements
et équipement
nécessaire à
l’hygiène, etc.)
Selon les besoins
TENS Électrothérapie antalgique par boîtier géré par le
patient, dans les douleurs chroniques rebelles
aux traitements pharmacologiques
Sonde urinaire,
dispositifs de type
Peniflow et poches à
urine
Sonde à demeure exceptionnellement dans les
formes évoluées
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30
Achevé d’imprimer en xxxxxx
Imprimerie Moderne de l’Est
Dépôt Légal Mois aaaa (Corps de texte 3)
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31
Toutes les publications de l’HAS sont téléchargeables sur
http://www.has-sante.fr
CODE Etude (rempli par le service communication


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